カウンセリングシート

"あなた"について聴かせてください。
パーソナルブレンド精油はこのシートの内容に基づいてブレンドいたします。

Q1.お名前 (必須)

 
 
Q2.フリガナ (必須)

 
 
Q3.郵便番号 (必須)

＊ハイフンなし半角英数字（例）0000000

 
 
Q4.都道府県 (必須)

 
 
Q5.市区町村 (必須)

 
 
Q7.それ以降の住所 (必須)

 
 
Q8.電話番号 (必須)

＊ハイフンなし半角英数字（例）0000000000

 
 
Q9.メールアドレス (必須)

※ブレンドに関してこちらからご連絡を差し上げる場合がございます。

Q10.生年月日 (必須)
西暦 —以下から選択してください—19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
 
 
Q11.性別 (必須)
男性女性
 
 
Q12.今のあなたはどんな気持ちですか。 (必須)

 
 
Q13.あなたは1年の中で何月が一番好きですか。その理由も教えてください。 (必須)

 
 
Q14.あなたの体調で気になるところはありますか。 (必須)

 
 
Q15.あなた自身の『好きなところ』と『嫌いなところ』を教えてください。 (必須)

 
 
Q16.あなたは最近見た夢はどんな夢でしたか。 (必須)
幸せな夢楽しい夢怖い夢焦る夢悲しい夢あまり夢を見ない
 
Q17.上記の夢についての内容を教えてください。(必須)

 
 
Q18.植物アレルギーはありますか。(必須)
あるない

＊”ある”とお答えの場合は下記でその内容をご記入ください。

 
Q19.上記の植物アレルギーについての内容（科名等）を教えてください。(必須)

 
 
Q20.血圧はどれくらいですか。【収縮期血圧/拡張期血圧】 (必須)

 
 
Q21.皮膚のお悩みやトラブルはありますか。(必須)
あるない

＊”ある”とお答えの場合は下記でその内容をご記入ください。

 
Q22.上記の皮膚のお悩みやトラブルについての内容を教えてください。(必須)

 
 
Q23.好きな香りの傾向を教えてください。 (必須)
ハーブフローラルウッディオリエンタルエキゾチックシトラス
 
Q24.上記の好きな香りの傾向についての内容を教えてください。(必須)

 
 
Q25.今、あなたのストレスは5段階でいうとどのくらいですか？（1弱＜5強）ストレスの原因はご自身で分かっているものですか？ (必須)

 
 
Q26.他に伝えたいことがありましたらお書きください。

（例：降圧剤の関係でグレープフルーツ等使ってはいけない植物がある他・・・）

 
 
Q27.当サロンを何でお知りになりましたか？ (必須)
友人・知人からHPからInstagramFacebookチラシ等その他
 
 

 
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